受講者お名前 必須
姓 名（漢字・全角） セイメイ（カナ・全角）
受講者生年月日 必須
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受講者生性別 必須
男性
女性
ご希望のレッスンコース 必須
希望のコースを選択してくださいベビー（０歳４ヶ月～２歳１１ヶ月）キッズグループ（２歳６ヶ月～２歳１１ヶ月）キッズB（３歳～４歳）キッズA（５歳～６歳）ジュニアクラスB（10級〜6級）（小学生以上）ジュニアクラスA（5級〜1級）（小学生以上）ゆっくりスイム（成人男女）レディース（成人女性１８歳以上）スーパーレディース（成人女性１８歳以上）マスターズ（成人男女１５歳以上）水中健康コース（成人男女）水中健康コース アクアビクス（成人男女）フラダンス（成人男女１８歳以上）幼児体操教室（４歳～６歳）ジュニア体操教室（小学生）ヒップホップ キッズ（幼児から小学２年生）ヒップホップ ジュニア（小学３年生～６年生）
ご希望の受講曜日 必須
土曜日は、ベビークラス・体操クラス・ヒップホップクラスの体験が可能です。
※ご希望の日時がお決まりでしたら、ご要望欄にご記入ください。
第１希望
ご希望の日程を選択してください
第２希望
ご希望の曜日を選択してください
第３希望
泳力・スイミングのご経験※水泳体験ご希望の方のみ
ご経験のない方は「未経験」とご記入ください。過去にスイミングスクールにご経験のある方は、どのくらいの泳力があるのか簡単にご記入ください。
運動に関する健康状態について 必須
これまでに、体験者ご本人が医師から運動を制限するよう指示（ドクターストップ）を受けたことはありますか？ (該当する場合、現在の状況についてお知らせください)
選択してくださいドクターストップを受けたことが無いドクターストップを受けたことがあるが、現在は運動の許可が出ているドクターストップを受けたことがあり、現在も運動制限中である
※安全にご参加いただくための確認です。ご回答内容により、体験内容の調整やご相談をさせていただく場合がございます。
保護者お名前 必須
ご住所
郵便番号 必須 住所自動入力 半角・ハイフン無しでご記入ください
都道府県必須 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市区町村必須
以降の住所必須
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半角・ハイフン無しでご記入ください
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施設ご利用の際の注意事項 必須
施設内でのマナーについて
他の利用者の迷惑となる行為（大声、走る、ふざけるなど）はご遠慮ください。安全で快適な環境を保つため、スタッフの指示には従っていただきますようお願いいたします。
入れ墨・タトゥーのある方の利用について
当クラブでは、他の利用者様への影響を考慮し、入れ墨・タトゥーのある方のご利用はお断りしております（ファッションタトゥーを含む）。あらかじめご了承ください。
保護者同伴のルール
小学校3年生以下のお子様がご参加される場合は、保護者の送迎および必要に応じた待機をお願いしております。
施設内での撮影禁止
プライバシー保護の観点から、施設内での写真および動画撮影は禁止しております。特別な事情がある場合は、事前にスタッフまでご相談ください。
体験のキャンセル・振替について
体験のキャンセルや日程変更をご希望の場合は、前日までにご連絡ください。
個人情報保護方針へのご同意 必須
ミミスイミングクラブは、プライバシーポリシーに基づき個人情報を取り扱います。下記のリンク先の個人情報保護方針をご確認ください。
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